Schriftenreihe: Standpunkte – Verantwortlichkeit für die Heilmittelversorgung und Interpretation der Vorgaben durch § 12 SGB V

1. Einleitung

Im Rahmen der Aktion „Therapeuten am Limit“ haben wir zahlreiche Gespräche mit Vertretern von Krankenkassen, der Politik und der einzelnen Berufsgruppen geführt. Dabei wurde deutlich, dass teilweise sehr unterschiedliche Auffassungen über die grundlegende Verantwortlichkeit für die Versorgung der Patienten mit Heilmitteln und die Interpretation der sogenannten „WANZ-Regel“ (Leistungen müssen wirtschaftlich, angemessen, notwendig und zweckmäßig sein) auf Basis von § 12 SGB V bestehen. Häufig wird argumentiert, dass die Versorgung laut gesetzlicher Vorgaben nur eine reine „Minimalversorgung“ darstellen muss und die Versorgung mit gesundheitlichen Leistungen – in unserem Fall die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie – den üblichen marktwirtschaftlichen Prinzipien unterworfen ist.

Diese Auffassung findet in § 12 SGB V keine rechtliche Grundlage und kann deshalb nicht unwidersprochen bleiben, zumal sie als ein Hauptgrund der Fehlentwicklung in der Heilmittelbranche erscheint. Das soll nachstehend klargestellt werden.


2. Das Recht auf Gesundheit und die Verantwortung des Staates

Anders als in mancher Landesverfassung wird im Grundgesetz das Recht auf Gesundheit nicht direkt beschrieben. Ein gewisser Anspruch der Bürger auf Schutz, Verbesserung und Förderung der Gesundheit lässt sich jedoch aus verschiedenen Urteilen des Bundesverfassungsgerichts ableiten. Dieses Recht ist natürlich durch die finanzielle Autonomie eines Staates begrenzt (Pestalozza, 2007, S.3).

Auch andere Vorgaben zeigen deutlich, dass die Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung und die Bereitstellung der Infrastruktur bei staatlichen Stellen angesiedelt ist. Dies erschließt sich aus der verfassungsrechtlichen Bindung der Länder an Grundrechte, dem besonderen Schutz für alte und behinderte Menschen, durch die kommunale Verantwortung, der allgemeinen Daseinsvorsorgeauftrag der Kommunen, gemeinsamer  Landesgremien oder des Betriebs eigener medizinischer Einrichtungen durch Kommunen (Igl, 2017, S.19ff).

Letztendlich sehen wir die Verantwortung für eine flächendeckende Heilmittelversorgung beim Staat. Dies muss auch in seinem Interesse sein, denn in einer zunehmend älter werdenden, bewegungsarmen Informationsgesellschaft sind Heilmittelerbringer wichtige wirtschaftliche Wachstumsfaktoren.


3. Der „Markt“ der Heilmittelversorgung im Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Vielfach wird der Gesundheitsmarkt als Markt beschrieben, der den normalen Gesetzen der freien Marktwirtschaft folgt und selbstregulierende Mechanismen entwickelt, die sich an Angebot und Nachfrage und der Steuerung von Preis und Menge des Angebotes von Leistungen orientieren.

Unbestritten sollte jedoch sein, dass normale Marktmechanismen nicht wirken können, da auf Angebots- und Nachfrageseite eine deutliche Informations-Asymmetrie besteht. Der Patient als Nachfrager einer Leistung ist gar nicht in der Lage, sich über die Leistungen, die angeboten werden, so umfassend zu informieren, dass er frei über die Annahme eines Angebotes entscheiden kann. (Das mag beim Kauf einer Waschmaschine anders sein). Unterstellt man die Gesundheit der Bürger als ein Staatsziel, auch wenn dies im Grundgesetz nicht explizit erwähnt ist, aber aus dem Recht auf Leben und körperlicher Unversehrtheit abgeleitet werden kann (Pestalozza, 2007, S. 4), so wird deutlich, dass der Staat verpflichtet ist, zum Wohl seiner Bürger in die Gesundheitsversorgung regulierend einzugreifen.

Konkret entsteht innerhalb einer Zwangsversicherung der Leistungsfall durch einen zunächst subjektiven Bedarf des Patienten, der dem fachlichen und wissenschaftlich fundierten objektiven Bedarf gegenübergestellt wird. Das subjektive Empfinden des Patienten wird also nach der objektivierenden Feststellung einer Krankheit oder Behinderung zu einem objektiven Bedarf, der zu einer Inanspruchnahme einer Gesundheitsleistung führt (SVR, 2001, Abs. 19ff). Hierzu ist auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Gesundheitsdienstleister erforderlich. Der besonderen Schutzbedürftigkeit der Patienten hat der Gesetzgeber nicht zuletzt durch die Einführung des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (PatRG) bereits Rechnung getragen.


4. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V

Das in § 12 SGB V formulierte Wirtschaftlichkeitsgebot wird an vielen Stellen als reine „Minimalversorgung“ beschrieben. Diese Interpretation hat sich in den Köpfen von Kassenvertretern, Politikern, Patienten und auch vielfach bei den Therapeuten festgesetzt.

Als Grund für diese Interpretation wird zumeist die generelle Mittelknappheit (finanziell) angeführt und darauf verwiesen, dass dieser Mittelknappheit eine quasi unendliche Nachfrage seitens der Patienten gegenübersteht.

Doch gerade diese hohe bzw. unendliche Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen ist zu bezweifeln.

Die Idee der Minimalversorgung widerspricht zudem rechtlichen Anforderungen an die Gesundheitsversorgung. Dazu Prof. Dr. Gerhard Igl:

„Primäres rechtliches, verfassungsrechtliches und unionsrechtliches Ziel ist die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in hoher Qualität und in gleicher Erreichbarkeit (= flächendeckende Versorgung)“ (Igl, 2017, S.4).

Ohnehin spricht das Wirtschaftlichkeitsgebot keineswegs von einer Minimalversorgung.

Die in § 12 Abs. 1 SGB V genannten Kriterien sind nicht einzeln zu sehen, sondern müssen als Gesamtheit betrachtet werden, wobei die Wirtschaftlichkeit als Oberbegriff die übrigen Kriterien inhaltlich zusammenfasst. So müssen Leistungen zunächst notwendig sein und sich aus ihrem Zweck ergeben, der z. B. nach § 11 SGB V definiert werden kann (Verhüten, Erkennen oder Behandeln von Krankheiten). Ausreichend ist eine Leistung dann, wenn nach Umfang und Qualität ausreichend Chancen für einen Heilerfolg bestehen. Durch dieses Kriterium wird die Einhaltung eines Mindeststandards sichergestellt, der beinhaltet, dass Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen muss. Die Zweckmäßigkeit beschreibt die Ausrichtung auf eine bestimmte Zielerreichung. Zweckmäßigkeit bedeutet somit die Eignung einer Leistung zur Erreichung eines bestimmten Zieles. Die Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne bezieht sich darauf, dass immer dann, wenn mehrere Leistungen qualitativ und vom Grad der Zielerreichung gleichwertig sind, die günstigere Variante zu wählen ist (Haufe, 2018, S.1).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot definiert demnach keine Minimalversorgung, sondern einen qualitativen Mindeststandard und widerspricht somit auch nicht dem Ziel, die Gesundheitsversorgung qualitativ hochwertig und flächendeckend zu gestalten.

Doch gerade die Beachtung der Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne stellt in der Praxis eine deutliche Hürde dar. Würde beispielsweise der Physiotherapeut eine Verordnung von Manueller Therapie durch die normale Krankengymnastik wirtschaftlicher erbringen können, so müsste er die Verordnung zuvor durch den Arzt ändern lassen. Einige KVen raten ihren Mitgliedern jedoch explizit davon ab, solchen Änderungswünschen nachzukommen (Kassenärztliche Vereinigung Berlin, 2015, S. 2). Außerdem würde sich durch den zusätzlichen Verwaltungsaufwand und die daraus entstehenden Kosten ein erheblicher Fehlanreiz ergeben, der in der Praxis den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgebotes entgegensteht.

Auf keinen Fall ist das Wirtschaftlichkeitsgebot ein Argument dafür, dass Leistungen schlecht honoriert werden dürfen. Im Gegenteil, qualitative Mindeststandards müssen auch entsprechend finanziert werden. Keinesfalls lässt sich die bisherige Praxis der Unterfinanzierung mit diesen gesetzlichen Vorgaben rechtfertigen. Es ist nicht hinnehmbar, dass hohe Rücklagen der Versicherungen durch sozialen Abstieg und Altersarmut der Leistungserbringer erkauft werden. Dies ist sicher nicht die Intention des Gesetzgebers.


5. Rationierung von Leistungen bei Mittelknappheit

Natürlich muss bei einer endlichen Menge an Ressourcen auch über eine Rationierung der Leistungen entschieden werden, wenn die finanziellen Mittel nicht ausreichen. Für die wie auch immer geartete Rationierung sehen wir den Gesetzgeber in der Verantwortung. Zu dieser Frage hat sich der Deutsche Ethikrat deutlich positioniert:

„Die Entscheidung über die Ressourcenverteilung in einem solidarischen Gesundheitssystem stellt besondere Anforderungen an die Ausgestaltung der Entscheidungsprozesse. Der Gesetzgeber hat zu beachten, dass Fragen der gesundheitspolitischen Mittelverteilung unter Bedingungen der Knappheit Gerechtigkeitsfragen sind, die nicht an wissenschaftliche Institute, Verbände oder Interessengruppen delegierbar sind. Eine Mindestanforderung ist die demokratische Legitimation der Entscheidungsträger; der demokratisch legitimierte Gesetzgeber darf sich seiner Verantwortung nicht entziehen.“ (Deutscher Ethikrat, 2011, S. 95f).

Aktuell geschieht jedoch genau das, der Gesetzgeber entzieht sich seiner Verantwortung, indem Kassen- und Ärzteverbände zusätzlich zu den Vorgaben aus dem Heilmittelkatalog, die ja schon per Definition eine wirtschaftliche Heilmittelversorgung sicherstellen sollen, die Mittelverteilung mithilfe von Richtgrößen festlegen, die sich zudem nicht am tatsächlichen Bedarf orientieren, sondern an früheren Ausgaben. Noch fragwürdiger sind sogenannte Heilmittelzielvereinbarungen wie z. B. in Niedersachsen. Die Vereinbarung für das Jahr 2017 sah eine pauschale Befreiung von Regressen vor, wenn ein Arzt gegenüber dem Vorjahr die Ausgaben für verordnete Heilmittel um mindestens 3,5 % senken konnte. Hierbei waren noch nicht einmal höhere Vergütungen eingerechnet, sodass die tatsächliche Zahl an Behandlungen noch weit umfangreicher zu reduzieren war, um in den Genuss der Regressbefreiung zu kommen (up-aktuell, 2017, S. 1).


6. Zusammenfassung

Die gesundheitliche Versorgung und die Bereitstellung der dazu benötigten Infrastruktur liegen im Verantwortungsbereich des Staates. Die Nachfrage und das Angebot solcher Gesundheitsleistungen lassen sich nicht ohne Weiteres in herkömmliche, sich selbst regulierende Prinzipien der freien Marktwirtschaft einordnen. Allein aufgrund hoher Informationsasymmetrien muss der Staat zum Schutz der Patienten teilweise regulierend eingreifen. Auch die Fragen der gesundheitspolitischen Mittelverteilung sind Aufgaben direkt für den demokratisch legitimierten Gesetzgeber, der sich dieser Verantwortung nicht entziehen darf. Aktuelle Beispiele belegen, wie Verordnungsempfehlungen von Kassenärztlichen Vereinigungen das Wirtschaftlichkeitsgebot ad absurdum führen oder Heilmittelzielvereinbarungen zwischen Ärzten- und Kassenverbänden pauschal und zumindest unter ethischen Gesichtspunkten äußerst fragwürdig in die Mittelverteilung eingreifen.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V beschreibt keine Minimalversorgung, sondern definiert qualitative Mindestanforderungen, die auch einer entsprechenden Honorierung bedürfen. Eine gewinnorientierte Vergütungsstrategie seitens der Kostenträger, die zu Lasten der Leistungserbringer erfolgt, ist nicht hinnehmbar und auch nicht mit dem Ziel einer qualitativ hochwertigen und flächendeckenden Gesundheitsversorgung vereinbar.

Es ist nicht nachvollziehbar, wie Heilmittelerbringer in dem Spannungsgeflecht aus Patientenansprüchen, ärztlichen Vorgaben, Überregulierung durch Kostenträger und veralteter gesetzlicher Rahmenbedingungen eine qualitativ hochwertige, den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Versorgung sicherstellen sollen.

Man reibt sich verwundert die Augen und stellt sich unwillkürlich die Frage, wie die Situation der therapeutischen Fachberufe so entgleisen konnte. Insbesondere auch deshalb, weil die Vorstände der Krankenkassen nach § 12 Abs. 3 SGB V für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung persönlich haftbar sind.

Therapeuten am Limit, Frankfurt am Main, 22.09.2020

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